Альтернативное судилище

Глава 3. Кристина Горобец: от коклюша до тромбоза.

Вот уже три года я собираю материалы о трагедии, случившейся в семье Горобец, о болезни двухмесячной девочки Кристины. Всё началось с лёгкого кашля, а закончилось ампутацией правой руки из-за тромбоза сосудов.
Изучая документы, я с ужасом представляю, какие страдания пришлось пережить этой крохе. Её родители также столкнулись с ежедневными испытаниями, видя, как страдает их ребёнок. Просматривая материалы, я погружаюсь в мир слёз и душевной боли этих людей. Измученные ожиданием, они молились о выздоровлении, надеясь на чудо. Каждый новый день приносил им новые испытания. Кристина боролась не только с болезнью, но и с непониманием окружающих. Её маленькая душа ощущала, как мир вокруг теряет свои яркие краски. Все они пытались найти ответы на вопрос, почему врачи-специалисты проигнорировали жизненно важный момент.
Постепенно из разрозненных данных и материалов из периодических изданий я начал составлять целостную картину произошедшей трагедии в здоровье Кристины Горобец и возникших осложнений. Опрашивая свидетелей, я пришёл к выводу, что все, что было в окружении процесса лечения девочки, не соответствует тому что писалось об этом случае в прессе. Описание болезни было схематичным и неграмотным, с явным желанием вызвать у читателя бурю негодования. Лишь один специалист из ведущего института, который профессионально занимается изучением тромбозов у детей, высказал своё экспертное мнение. Суд не принял его во внимание. Теперь, имея профессиональные медицинские знания, мы можем спокойно и последовательно анализировать произошедшее. Прежде всего, стоит рассказать о семье Кристины Горобец. Это молодые люди, которые очень любят друг друга. Глава семьи, Владимир Дмитриевич, занимается бизнесом и успевает везде, его дело процветает. Его супруга, Александра, занимается домашним хозяйством. У них две дочери: старшая, Вероника, и младшая — Кристина. Они очень любят своих дочерей. Семья благополучная, у них есть всё необходимое. Могла ли беда прийти из такой семьи? Нет, не могла. Коклюш — это редкая инфекция в наше время, но у них есть старшая дочь, которая посещает детский сад и привита от коклюша. Однако даже привитые люди могут столкнуться с атипичными формами коклюша. Эти формы характеризуются отсутствием типичных приступов спазматического кашля и проявляются как длительный редкий сухой кашель без заметного ухудшения общего состояния, повышения температуры и других физических симптомов. Но они могут стать источником заражения для непривиых детей. Хотя это и сложно определённо утверждать, правомерно предположить, что заболевание началось отсюда. Родственники и знакомые нередко посещали ребёнка, тоже могли быть источником инфицирования. Коклюш — это опасное заболевание, и ещё в 1578 году во время эпидемии в Париже отмечалась высокая летальность. Но в наше время такие случаи редки. Вероятно, болезнь началась 18–20 декабря. Типичная форма коклюша начинается постепенно, при нормальной температуре тела, без симптомов интоксикации. Появляется сухой навязчивый кашель, который со временем усиливается. В разгар болезни кашель становится приступообразным, судорожным, иногда сопровождаясь свистящим вдохом через спазмированную голосовую щель — репризами. Также рвота после кашля, отхождение вязкой стекловидной мокроты. В это время участковый врач направил ребёнка в инфекционное отделение районной больницы. Период обследования и лечения в инфекционном отделении ЦРБ полностью выпал из поля зрения следствия. Однако этот период является важным, особенно для ятрогенной патологии, осложнившейся тромбозом, так как тромб не сразу достигает угрожающих размеров.
В районных медицинских учреждениях наблюдается нехватка квалифицированных специалистов -- врачей и медицинских сестёр. Но было принято решение о проведении инфузионной терапии, хотя её назначают только при тяжёлом течении коклюша, когда к нему присоединяются обширная пневмония или острые кишечные инфекции. инфузионная терапия показана в случаях, когда есть признаки токсикоза, нарушения кровообращения, снижения объёма циркулирующей крови или риска развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.
Я предполагаю, что трагедия произошла следующим образом. В больницу поступила больная девочка с кашлем, похожим на коклюш. Однако квалификация медицинских сестёр не позволила провести инфузионную терапию через периферическую вену, что представляет собой сложную задачу у двухмесячного ребёнка. Тогда врач попросила анестезиолога-реаниматолога поставить катетер в подключичную вену.

Из-за того, что ребёнка не смогли должным образом зафиксировать или не смогли должным образом обезболить, он дёрнулся, и игла попала в артерию. Возможно, причиной стал внезапный кашель, который начался в самый ответственный момент операции, что также могло привести к проколу артерии. Кроме того, для катетеризации подключичной вены могли использовать специальные, повторно заточенные «воздушки», из-за чего отверстие в артерии получилось довольно большим. Когда врач-анестезиолог увидел в шприце кровь из артерии, он испугался и прекратил процедуру.

Он рекомендовал перевести ребёнка в реанимационное отделение инфекционной больницы в областном центре, а опасаясь ятрогенных осложнений попросил молчать о случившемся. Лечащий врач решила вопрос о переводе, учитывая сложившуюся ситуацию. Обычный коклюш не может быть показанием для направления ребенка в областную больницу. Коклюш переводят, когда есть осложнения. Показанием для была неудачная катетеризация, о которой доктора умолчали. Показание для направления в областную инфекционную больницу было сокрытое, и врачи областной детской инфекционной больницы о нем не знали. Таким образом, наиболее вероятно, что тромбоз — ятрогенное осложнение после операции катетеризации подключичной вены методом по Сельдингеру. Если бы врачи раньше знали о ятрогении, судьба девочки могла бы сложиться иначе. В медицине информация имеет высокую ценность, и её сокрытие может привести к инвалидности или даже смерти пациента. Поэтому правило «говорить врачу всё, как на исповеди» имеет большое значение. Косвенно об этой версии, о том, что в ЦРБ была катетеризация, свидетельствует тромбоз правой артерии, это означает, катетеризация подключичной вены проводилась справа. Обычно катетеризация проводится справа. Это позволяет обойти грудной лимфатический проток и избежать повреждения правого купола плевры. В норме такое осложнение быстро устраняется организмом. Повреждённая артерия распознаётся клетками крови, активируются тромбоциты и другие форменные элементы. Они подают химические сигналы, и в этом месте начинают концентрироваться факторы свёртывающей системы. Формируется тромб из химических веществ и клеток крови. Этот процесс хаотичный: часть тромба выступает наружу, а часть внутрь, где током крови формируется хвост тромба. Далее в стенке развивается воспаление, начинается регенерация, и отверстие закрывается, срастаясь снаружи внутрь. Ко времени закрытия отверстия в боковой стенке подключичной артерии тромб фиксируется к сосудистому эндотелию, прорастает соединительной тканью. Как правило, на это требуется несколько дней. Однако у девочки коклюш — болезнь, сопровождающаяся частым приступообразным непродуктивным кашлем, это нарушает процесс фиксации тромба, и он болтается в просвет сосуда, фиксирован в области ранки. Во время приступа кашля, а также когда ранка значительно уменьшилась. Крепление хвостика ослабло. Произошёл, обрыв внутреннего тромба, который двигался с током крови по артериям и привёл к трагедии. Это случилось раньше, чем 31 декабря 2006 года, поскольку тромб должен был сформироваться и срастись с интимой. После этого она восстанавливалась, и к тому времени тромб должен был реорганизоваться и исчезнуть. Однако в этом возрасте факторы тромборастворения (дефицит антитромбина; снижение концентрации в крови протеинов C или S; повышение активности факторов свёртывания крови; аномалии факторов фибринолиза) ослаблены из-за физиологической тромбофилии, свойственной детям до 3 месяцев жизни. Для этого требуется время, поэтому осужденная дежурная смена – невиновна. Они обнаружили тромбоз плечевой артерии утром. В 10 часов был проведён консилиум, на котором поставили диагноз, но ошиблись только с местом локализации тромба. Клинически это невозможно установить без ангиографии. Может быть, помогла бы информация из районной больницы. Единственная манипуляция, проводимая дежурной сменой, — это установка катетера в вену, посчитали причиной артериального тромбоза. Имело место самообвинение, но оно не подтвердилось. Окончательную ампутацию провели по плечевой сустав, означает, тромб находился рядом с нем и не имел отношения к катетеризации вен локтевой ямки. Тромб не может двигаться против тока крови. Рассуждения о том, что маленький тромб в нижней части плечевой артерии мог спровоцировать глобальный тромбоз всех артерий плеча, демонстрируют полное незнание анатомии плеча и физиологии гемостаза.
Суд анализировал данные медицинской документации, только областной больницы, сработал «синдром стрелочника»: кто рядом с пациентом, тот и виноват. Со времени обращения родителей в районную больницу по месту жительства рядом с маленькой пациенткой было много врачей и медсестёр, которые осуществляли медицинские манипуляции. Однако их действия остались за рамками судебного разбирательства. Вместо этого упор сделан на поверхностные факты, которые, будучи вырванными из контекста, создали иллюзию виновности. Такой подход не только искажает реальную картину происходящего, но и ставит под удар саму систему медицинской помощи, где каждый шаг врача — это баланс между риском и спасением. Игнорирование профессиональной оценки действий медиков приводит к тому, что истинные причины трагедии остаются нераскрытыми, а вина перекладывается на тех, кто оказался в непростых обстоятельствах. Это не только несправедливо, но и может поставить под сомнение саму суть системы здравоохранения. Создает прецедент, способный парализовать инициативу и решительность медицинского персонала в критических ситуациях.
Ребёнок доставлен в Солнцедар на автомобиле санавиации, что указывало на серьёзность ситуации. Транспортирование выполнено быстро и слаженно. Автомобиль оборудован всем необходимым для обеспечения безопасности и комфорта маленького пациента. Врач, сопровождающий ребёнка, не проводил никаких манипуляций во время поездки, что говорит о стабильном состоянии малыша. По прибытии в Солнцедар врачи осмотрели ребёнка. Выполнены необходимые обследования. Консультирование проведено по экстренным показаниям, чтобы обеспечить соответствующее лечение. Мы не знаем всех врачей, занимающихся лечением в этой больнице, но уверены в высоком уровне профессионализма всего коллектива. Каждый из специалистов обладает соответствующими компетенциями и значительным опытом, который они применяют на практике с успехом. Доктор Сергиенко Сергей Иванович связан с отделением анестезиологии и реанимации детской инфекционной больницы с 1980 года. Имеет высшую квалификационную категорию и безукоризненную репутацию в профессии, с любовью относится к детям и стремится справляться со сложными клиническими случаями. У него замечательная семья. В рамках медицинской деятельности он сотрудничает с медсестрой Ириной Владимировной Григорьевой, с какой у него выработались доверительные отношения. Она работает в отделении 11 лет и также имеет высшую категорию, в работе отличается аккуратностью. Доктор Сергиенко и медсестра Григорьева образуют слаженный тандем, у которого любое вмешательство проходит эффективно. Поэтому администрация больницы назначила их на дежурство в новогоднюю ночь, когда требуется профессионализм и ответственность.
Их общее время работы сделалось залогом профессионализма, и доверия, играющего важную роль в процессе лечения. Сергей Иванович дорожит мнением Ирины Владимировны, ведь её внимательность и преданность делу помогают оперативно реагировать на любые изменения состояния больных. В отделении анестезиологии и реанимации профессиональный климат уважения и взаимопомощи. Команда медиков вносит вклад в развитие современных методов лечения, участвуя в обучающих семинарах и конференциях. Они неустанно стремятся к совершенству, что отражается на позитивных итогах лечения маленьких пациентов. Сергей Иванович активно делится опытом с молодыми специалистами, помогая им приспособиться к профессии. Он считает, что важнейшим аспектом работы врача является не только профессиональные навыки, а умение поддерживать пациентов и их родителей в трудные моменты. Согласно материалам обвинительного акта, медсестра из специализированной детской инфекционной больницы Ирина Григорьева некорректно выполнила указания реаниматолога-анестезиолога Сергея Сергиенко, сделав катетеризацию правой локтевой артерии вместо правой локтевой кубитальной вены. Чтобы сделать такой вывод, требуется глубокое знание анатомии предплечья. Крайне некомпетентный вывод, не имеющий ничего общего с научными данными. Медицинская сестра самостоятельно выбирает место для венепункции. Она обучена оценить состояние кожи, локализацию и состояние вен. Имеет большой опыт практической работы, продемонстрировала высокий профессиональный уровень. Врач делает назначения в листе интенсивной терапии, а медицинская сестра их выполняет. Медсестра делает уколы, внутривенные вливания. Она регулярно выполняет эту работу. Нет оснований полагать, что утром 31 декабря она делала что-то иначе. Хотя во всех средствах массовой информации демонстрировалась некомпетентность и склонность к приему алкоголя на работе. Работу медицинской сестры контролирует, в плане качества выполнения манипуляций, старшая медицинская сестра. Врач контролирует работу медицинской сестры в разделе точного и своевременного выполнения своих врачебных назначений. Иногда медсестра советуется с врачом о выборе места венепункции, но не более. И в этом случае следствие опирается на домыслы, подтасовку фактов и демонстрирует дилетантство. Здесь следует опираться на научные данные в области анатомии, которая является самым трудным предметом в медицинском образовании. Чтобы хорошо знать анатомию, необходимо по-настоящему трудиться, прилагать постоянное усердие. Расслабленность может привести к тому, что вы не достигнете желаемого результата. Это действительно тяжёлый труд. Однако врачи, даже с большим опытом, имеют пробелы в знании анатомии. Совсем недавно встречал специалиста, он не знает, что малый и большой круги кровообращения представляют собой разные системы, и тромб в подвздошной артерии не может вызвать тромбоэмболию лёгочной артерии.
В медицинской практике для внутривенных инъекций применяются крупные вены предплечья, расположенные по бокам и в локтевой ямке. У человека главные вены находятся под кожей, чтобы кровообращение в них было эффективным, т. к. на пути вен нет насоса, а возврат крови в правое предсердие осуществляется через сторонние механизмы: присутствие клапанного аппарата в венозной системе, сокращения скелетной мускулатуры и присасывающее влияние грудной клетки. Расположенные глубоко вены сдавливались вышележащими тканями, кровь не возвращалась к сердцу в нужном объёме. Значимость глубоких вен повышается по мере близости венозного русла к сердцу. Медицинские сёстры работают с тремя основными: медиальная подкожная вена руки (v. basilica) — находится на медиальном мышечном возвышении, переходя в локтевую область с внутренней стороны предплечья. Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) — расположена кнаружи, переходя в локтевую область с наружной стороны предплечья. Промежуточная вена локтя (v. intermedia cubiti) — это венозный анастомоз между v. cephalica и v. basilica. Поднимаясь к плечу, кубитальная вена (v. intermedia cubiti) образует толстый анастомотический ствол в нижней части локтевой ямки. Этот ствол проходит между сухожилием двуглавой мышцы плеча и отходящим от него сухожильным растяжением (ямка Пирогова) и вливается в глубокую плечевую вену. Артерия проходит рядом, но латеральнее. Пунктировать глубокие вены предплечья запрещено. Также маловероятно, чтобы опытная медсестра, проколов вену, попала в артерию.